Formulario para Autorización del Uso de Bienes Institucionales

1. TIPO DE USUARIO
☐	Funcionario	☐	Otro, especifique: Haga clic o pulse aquí para escribir texto.

2. USO DEL BIEN
☐	(1) Nivel interno de la Institución	☐	(3) Otro: Pulse o escriba para especificar.
☐	(2) Nivel externo de la Institución dentro del país	☐	(4) Nivel externo de la Institución fuera del país

2.1 OBSERVACIONES

3. CARACTERÍSTICAS DEL BIEN INSTITUCIONAL
#	(5) N° de Placa del Bien	(6) Descripción	(7) N° serie	(8) Marca	(9) Modelo
1
2
3
4
5

4. ESTADO DEL BIEN
#	Estado Óptimo	Estado Defectuoso	Observaciones
(10) N° de Placa del Bien Nota: La información está relacionada con la características del bien Institucional en la sección tres.	1	☐	☐
2	☐	☐
3	☐	☐
4	☐	☐
5	☐	☐
(11) Accesorios/componentes: Si el bien a prestar requiere de algún accesorio para uso, e instalación, debe ser anotado con detalle en esta parte. Ejemplo: teclado, parlantes, Mouse, entre otros.

5. FECHA DE AUTORIZACIÓN
(12) Fecha de inicio: Haga clic aquí o pulse para escribir una fecha.	(13) Fecha de finalización: Haga clic aquí o pulse para escribir una fecha.

6. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE RECIBE EL BIEN
(14) Nombre completo	(17) Dependencia
(15) Número de cédula	(18) Número de celular
(16) Correo electrónico	(19) Número de Oficina

7. FORMALIZACIÓN
Como custodio del bien me comprometo a cumplir lo establecido en: Reglamento para la Administración de Bienes del Tecnológico de Costa Rica. El Código de Trabajo. Ley General de Control Interno N°8292. La Ley General de Administración Pública N° 6292. Así mismo: Me comprometo a devolver el bien en el tiempo indicado y de necesitar más tiempo tramitar nuevamente la solicitud. Me comprometo a presentarme con el formulario para el control de bienes, en el momento de la devolución. Me comprometo a realizar el procedimiento correspondiente en caso de robo o hurto del bien institucional. Firma del responsable del bien: Firma de Autorización de la Jefatura: Fecha: Haga clic aquí o pulse para escribir una fecha.

Instrucciones para completar el Formulario para Autorización del Uso de Bienes Institucionales
Datos por llenar en la fórmula El funcionario que solicita debe tener en cuenta lo siguiente
SECCIÓN 1. Tipo de usuario
La persona autorizada para el uso del bien Institucional deberá marcar con una equis la casilla correspondiente en función si es funcionario, estudiante u otro tipo de usuario.
SECCIÓN 2. Uso de bien
(1) Nivel interno de la Institución	La autorización del uso del bien se limita dentro de las instalaciones del campus tecnológico o centro académico donde se encuentra la instancia.
(2) Nivel externo de la Institución dentro del país	La autorización del uso del bien se extiende al uso externo de las instalaciones del campus tecnológico o centro académico donde se encuentre la instancia.
(3) Otro:	La autorización del uso del bien se da por otras situaciones la cuales se deben especificar.
(4) Nivel externo de la Institución fuera del país	La autorización del uso del bien se extiende para uso fuera del país, en cumplimiento de actividades de interés para el Instituto, becas, seminarios, entre otros.
SECCIÓN 3. Características del bien institucional
(5) N° de placa del bien	Anotar el número de la placa del bien institucional al que pertenece el bien Institucional. Revisar autogestión.

(6) Descripción	Anotar la descripcion detallada del bien. Revisar autogestión
(7) No. Serie	Anotar el número de serie del bien Institucional. Revisar autogestión
(8) Marca	Anotar la marca del bien Institucional. Revisar autogestión
(9) Modelo	Anotar el modelo del bien Institucional. Revisar autogestión
SECCIÓN 4. Estado del bien
(10) Bien	E.O. Estado Óptimo E.D. Estado Defectuoso Indicando el Estado (condición) en las que se encuentra el bien institucional, de acuerdo con las categorías determinadas, marcando con una X en la casilla que corresponda.
(11) Accesorios / componente	Anotar los accesorios/componentes, que se dan junto al bien institucional son necesarios para su uso o instalación, entre otros.
SECCIÓN 5. Fecha de autorización
(12-13) Fecha de inicio y finalización	Anotar la fecha en que se presenta la solicitud con el siguiente formato: Día/mes/año Día: Dos dígitos (en el caso de los números del 1 al 9, se les debe anotar un cero adelante). Mes: Dos dígitos (en el caso de los números del 1 al 9, se les debe anotar un cero adelante). Año: Cuatro dígitos.
SECCIÓN 6. Información de la persona que recibe el bien
(14) Nombre completo	Anotar el Nombre del Funcionario responsable del bien, como aparece en la Cédula.
(15) Número de cédula	Anotar el número de cédula Funcionario responsable del bien, como aparece en la Cédula, incluyendo un guion pequeño en el medio de la siguiente manera: 1-0001-0000
(16) Correo electrónico	Anotar la dirección de correo electrónica institucional. El funcionario que realiza la autorización de uso del bien deberá indicarle al usuario, que la dirección que brinde debe ser utilizada y revisada frecuentemente y que es su responsabilidad la efectividad de la comunicación por este medio.
(17) Dependencia	Anotar el nombre de la dependencia donde labora el Funcionario responsable del bien.
(18) Número de celular	Anotar el número de teléfono donde se puede localizar al Funcionario responsable del bien.

(19) Número de oficina	Anotar el número de teléfono de la oficina donde se puede localizar al Funcionario responsable del bien
SECCIÓN 7. Formalización
(20) Firma del responsable del bien	Firma del Funcionario responsable del bien, como aparece en la cédula. La persona que firma, así como quién recibe el bien, debe velar por que la firma sea correcta.
(21) Visto bueno de la jefatura	Firma de la jefatura del Funcionario responsable del bien, validando principalmente que se otorga el bien para razones institucionales. Este VB es de control (el control es ante, durante y posterior).